Заболеваемость ковидом растет — и многие уже думают о ревакцинации. Когда ее нужно делать? И нужно ли вообще?
1. Что случилось?
21 июня министр здравоохранения России Михаил Мурашко объявил, что Минздрав разработал рекомендации по ревакцинации от ковида. На момент написания статьи текст рекомендаций еще официально не опубликован, но в распоряжении «Медузы» оказался проект методических рекомендаций «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19» (далее будем просто называть его проектом рекомендаций), датированный 22 июня.
2. И что там?
Вопросу ревакцинации в проекте рекомендаций посвящено не очень много пунктов, но вот главное, что нужно знать:
- Пока планируется, что ревакцинировать будут теми же вакцинами, которыми уже прививают в России: «Гам-КОВИД-Вак» (он же «Спутник V»), «ЭпиВакКорона», «КовиВак» и «Спутник-Лайт» (последняя вакцина пока не используется, но ее планируют скоро ввести в оборот). Также в списке числится «Спутник V» в виде порошка («Гам-КОВИД-Вак-Лио»), но эта вакцина фактически в России не использовалась.
- Ревакцинировать будут через 12 месяцев после первичного курса или позже. Но если главный санитарный врач субъекта Федерации решит, что эпидемиологическая обстановка в регионе ухудшилась, то по специальному решению ревакцинировать могут и раньше.
- Ревакцинироваться не обязательно той же вакциной, которая использовалась для первичного курса.
3. И что, ревакцинироваться действительно необходимо?
Пока непонятно.
Почти одновременно с российским проектом появился доклад Консультативного комитета по практике иммунизации США (ACIP), в котором сделан обзор десятков научных источников. Главный вывод: «Сейчас нет данных, которые позволили бы дать рекомендации о ревакцинации, но необходимо следить за вопросом».
Авторы российского проекта рекомендаций, в свою очередь, ссылаются только на законы и нормативно-правовые акты, а не на научные источники. Уровень доказательности проекта рекомендаций слабый — они основаны на мнении экспертов, а не на результатах исследований.
Вероятно, эти эксперты опирались на свидетельства о том, что уровень специфических антител к SARS-CoV-2 может угасать со временем, а также на случаи прорывных инфекций.
4. Что еще за прорывные инфекции?
Прорывные инфекции — это те заболевания, которые случились после вакцинации от этой инфекции. Проще говоря, когда человека привили, но он все равно заболел, хотя прошло достаточно времени для выработки иммунитета. Так бывает, поскольку ни одна вакцина не предотвращает заболевание с вероятностью 100%. Уже есть достаточно научных работ о прорывных инфекциях после того, как люди сделали прививку от ковида.
5. А что с антителами? Когда они пропадают, защита от ковида исчезает?
Это неизвестно.
При многих инфекциях наличие нейтрализующих антител действительно свидетельствует о том, что вероятность инфицироваться снижается. Сколько именно их нужно (когда они вообще нужны), для каждой конкретной инфекции надо доказывать отдельно.
Например, в случае вируса гриппа чем больше антител, тем выше уровень защиты. При довольно низком титре антител 1:17 вероятность защиты от гриппа составляет 50%, а при титре примерно 1:100 (то есть когда антител больше) вероятность защиты уже 90%. Причем неважно, получены ли антитела после заболевания или после вакцинации.
В 2020 году американские ученые установили, что положительный анализ на антитела снижает вероятность инфицироваться ковидом.
Как это было установлено
Авторы работы проанализировали результаты анализов на антитела и разделили людей на две группы: те, у кого результат был положительный (серопозитивные), и те, у кого отрицательный (серонегативные). Затем по каждому из этих людей собрали информацию о том, делал ли человек впоследствии тест по одному из методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК; к этой группе относится и тест по методу ПЦР, или полимеразной цепной реакции).
Люди могли проходить тест не один раз, поэтому ученые в своем анализе делали несколько временных срезов (через 30 дней, через 60 дней, через 90 дней и более чем через 90 дней). Для каждого из этих срезов вычисляли вероятность получить положительный результат теста по МАНК. Выяснилось, что в группе серопозитивных — с изначально положительным тестом на антитела — через более чем 90 дней вероятность получить положительный результат теста на ковид по МАНК была на 90% ниже, чем у серонегативных — с изначально отрицательным тестом на антитела. Правда, при вычислении соотношения учитывались разные тесты — как на антитела IgA, IgM, IgG, так и те, что обнаруживают антитела сразу нескольких классов. Впрочем, большинство тестов, учтенных в исследовании, были на антитела IgG.
Впрочем, поскольку ковид — тема животрепещущая, в том числе для ученых, исследования, в том числе о динамике различных специфических антител, публикуются регулярно (вот, например, еще одно, а вот письмо Центров по контролю и профилактике заболеваний США). В этих исследованиях могут быть противоречащие друг другу выводы, поэтому лучше опираться на систематические обзоры для получения научного знания о том, от чего зависит время начала выработки антител, их динамика, о чем свидетельствует концентрация тех или иных антител и так далее.
Но в этом исследовании изучали результаты анализов до августа 2020 года, то есть речь шла об антителах после заболевания, а не после прививки (вакцин от ковида в гражданском обороте тогда еще не было). Только недавно австралийские ученые изучили уровень антител и случаи инфекции прежде всего среди привитых — на основании клинических испытаний семи вакцин, включая «Спутник V».
Согласно модели этого исследования, для ковида справедлива та же связь, что и для гриппа: чем выше уровень нейтрализующих антител, тем выше эффективность вакцины. И поскольку со временем уровень антител снижается, то и уровень защиты снижается тоже. Более того, чем ниже изначальная эффективность, тем быстрее она снижается и тем раньше требуется ревакцинация.
Как они это выяснили?
Исследователи предположили, что между уровнем нейтрализующих антител и эффективностью вакцины есть определенная связь, которую можно выразить через логистическую функцию. Приведя данные об уровне антител к единому виду (так как, напомним, в каждом исследовании семи вакцин использовались разные методы определения нейтрализующих антител), они провели статистический анализ и получили определенные (предсказанные) значения эффективности этой вакцины. Затем они сравнили их с реальными значениями эффективности, которые указывали авторы исследований каждой из семи вакцин, и выяснили, что значения очень похожи. Из этого следует, что модель австралийских ученых была верна.
А раз модель верна и связь между уровнем антител и эффективностью вакцины действительно существует, тогда можно сделать предположение о том, как эффективность вакцины будет меняться со временем. Для этого исследователи взяли значения о динамике антител из других исследований и получили определенный коэффициент снижения уровня антител. Предсказав с помощью него еще раз значения эффективности на разных отрезках времени, ученые обнаружили нелинейную зависимость между изначальным уровнем эффективности и скоростью ее снижения: чем ниже изначальная эффективность вакцины, тем больше скорость снижения эффективности.
Например, по этой модели получается, что изначальная эффективность вакцины 95% превратится в 75% через 250 дней, а изначальная эффективность 70% превратится через то же время уже в 33%.
6. То есть ревакцинироваться нужно?
На самом деле не факт.
Австралийское исследование пока единственное, а одного исследования всегда мало, чтобы делать однозначные выводы. Кроме того, оно основано на модели, а не на данных, полученных в результате наблюдения или эксперимента. Поэтому нужно дождаться данных непосредственно разработчиков вакцин о том, как со временем меняется эффективность.
Если защита действительно снижается из-за снижения уровня антител, то же самое должно происходить и с переболевшими, у которых, по-видимому, концентрация антител тоже со временем уменьшается. Но недавно был опубликован препринт исследования (то есть та версия, которая еще не прошла рецензию) о необходимости вакцинирования среди переболевших, проведенного в США. И оно показало, что его участники, которые переболели, со временем не стали заражаться чаще — и им не нужно делать прививку.
7. Получается, переболевшим не нужна прививка?
К сожалению, и этого нельзя утверждать однозначно. Пока это лишь препринт исследования, и он не проходил рецензирования. Кроме того, в исследовании участвовали только медработники штата Огайо в США, то есть выборка однородная. Различные медицинские организации (в том числе ВОЗ) рекомендуют вакцинироваться переболевшим.
Но о том, как именно ведет себя иммунитет после вакцинации, данных тоже не хватает. Возможно, даже если антител стало мало, у нас все равно остается клеточный иммунитет.
8. Я все-таки хочу ревакцинироваться. Когда это нужно сделать? Насколько меньше должно быть антител?
В этом и проблема: на эти вопросы ответить пока нельзя. Нет ясности, какой уровень антител защищает человека от коронавирусной инфекции — и насколько он должен упасть, чтобы говорить о том, что у человека больше нет иммунитета от ковида. Те референсные значения антител, которые указывают в доступных тестах, на самом деле пока нельзя считать показателем защиты или ее отсутствия.
Более того, даже если выяснится, что ревакцинация все-таки необходима, а нейтрализующие антитела — это хороший показатель защиты, из этого не следует, что уже известны конкретные анализы и тест-системы, на основании которых можно принимать такое решение. На самом деле консенсуса в науке пока нет.
9. Но хуже от ревакцинации не будет?
Любое медицинское вмешательство должно быть оправданным — то есть, с одной стороны, достаточно безопасным, а с другой — достаточно эффективным.
До тех пор, пока ученые не проанализируют безопасность и эффективность ревакцинации, нельзя утверждать, что она имеет смысл и от нее точно не будет хуже — хотя, скорее всего, не будет, судя по опыту применения других вакцин.
Елена Савинова, автор блога «О прививках без истерик», соучредительница АНО по развитию и поддержке вакцинопрофилактики «Коллективный иммунитет»